■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제77호서식]
지 방 세 심 판 청 구 서	처리기간	수 수 료
90일	없 음
청구인	성 명		주 민 등 록 번 호 ( 사 업 자 등 록 번 호 )
상 호		전 화 번 호 (휴 대 전 화 번 호)	( )
주소(영업소)	□□□-□□□
전자우편(e-mail):
처 분 청		조 사 기 관
처분통지를 받은 날(또는 처분이 있은 것을 처음으로 안 날): 년 월 일
통지된 사항 또는 처분의 내용(과세처분인 경우에는 과세연도, 기분, 세목 및 지방세액 등을 기재합니다) ※ _________년도 _________기분 ___________세 __________원 부과처분
이의신청을 한 날	년 월 일	이의신청 결정통지를 받은 날 (결정통지를 받지 못한 경우에는 결정기간이 경과한 날)	년 월 일
이의신청에 대한 결 정 사 항
불복의 사유(내용이 많은 경우에는 별지에 기재하여 주십시오)
「지방세기본법」제119조 및 같은 법 시행령 제96조제1항에 따라 위와 같이 심판청구를 합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 조세심판원장 귀하
첨부서류: 1. 불복사유서(불복의 이유를 별지로 작성한 경우입니다) 2. 불복사유에 대한 증거서류(첨부서류가 많은 경우 목록을 별도로 첨부하여 주십시오)
위임장	위 심판청구에 관한 일체의 권한을 아래 사람에게 위임합니다 (다만, 심판청구의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한합니다).
위임자 (청구인)	대 리 인
구 분	성 명	사업장소재지	사업자등록번호 (전자우편)	전화번호 (휴대전화)
(서명 또는 인)	세 무 사 공인회계사 변 호 사	(서명 또는 인)	(□ - )
지 방 세 심 판 청 구 서 접 수 증	(접수번호 호)
성 명		주 소
[첨부서류] 1. 불복사유서 ( ) 2. 불복사유에 대한 증거서류 ( )	접 수 자
접수일자인
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))