■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제47호서식] <개정 2015.12.31.>
지방소득세					[ ] 신고ㆍ고지분 [ ] 특별징수분				환급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.													(앞 쪽)
접수번호				접수일					처리기간		즉시
환급대상자 (소득자)	①성명(대표자)					② 주민(법인, 외국인)등록번호
	③ 상호(법인명)					④ 사업자 등록번호
	⑤ 주소(영업소)
	⑥ 전 화 번 호 (휴대전화 : )					⑦ 전자우편 주소
특별징수 의무자	⑧ 상호(법인명)					⑨ 법인등록번호
						⑩ 사업자등록번호
	⑪ 사업장 소재지					⑫ 전화번호 (휴대전화: )
환급신청내용
⑬ 소득의 종류	⑭ 귀속 과세연도	⑮ 당초(원천징수) 지방소득세(1)				⑯ 경정 후 지방소득세(2)				⑰ 지방소득세 환급세액(1-2)		⑱ 납세지
계
⑲ 환급계좌		은행명								계좌번호
「지방세기본법」 제76조 및 같은 법 시행규칙 제33조제2항에 따라 위와 같이 지방소득세 환급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하 ※ 환급계좌의 예금주와 환급대상자는 동일해야 합니다.
⑳ 경 유							위 환급청구액에 대하여 특별(원천) 징수의무자는 별도로 조정환급을 할 수 없음
특별(원천)징수 의 무 자			(서명 또는 인)
							210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	소득세분 지방소득세 환급신청 시		1. 국세환급금 통지서(또는 통장입금분) 사본 2. 종합소득세 과세표준 확정신고서 사본 3. 그 밖에 필요한 서류
	특별징수하는 소득분 지방소득세 환급신청 시		1. 원천징수세액 환급신청서 2. 소득자별 환급신청명세서 3. 원천징수 이행상황신고서(해당 연도 1월분부터 연말정산분까지) 4. 지방소득세 특별징수 및 조정명세서 5. 그 밖에 필요한 서류
유의사항
□ 소득세분, 특별징수하는 소득분란: 해당되는 란에 ∨표시를 합니다. □ 인적사항[환급대상자(소득자), 특별징수의무자]란 ① 성명: 소득자의 성명을 적습니다. ② 주민등록번호: 소득자의 주민등록번호(외국인인 경우 외국인등록번호)를 적습니다. ③ 주소: 주민등록상의 주소를 적되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적습니다. ④ 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ⑤ 법인등록번호: 법인등기부등본상의 법인등록번호를 적습니다. ⑥ 사업자등록번호: 「소득세법」, 「법인세법」, 「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적습니다. ⑦ 사업장 소재지: 법인은 법인의 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장의 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다. ⑧ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다. □ 신청내용란 ⑨ 소득의 종류: 특별징수, 종합소득 등을 적습니다. ⑩ 귀속연도: 환급 받으려는 소득세의 과세연도를 적습니다. ⑪ 당초(원천징수) 소득세액 또는 법인세액: 당초 납부한 소득세액을 적습니다. ⑫ 경정 후 소득세액 또는 법인세액: 변경 후 결정된 소득세액을 적습니다. ⑬ 환급할(한) 소득세액 또는 법인세액: 환급 예정이거나 환급받은 소득세액을 적습니다. ⑭ 지방소득세 환급청구액: 환급할(환급한) 소득세액 × 10/100 ⑮ 납세지: 당초 지방소득세를 납부한 시ㆍ군ㆍ구청명을 적습니다 ⑯ 환급계좌: 환급금을 받을 계좌번호 및 은행명을 적되 납세자 본인의 계좌를 적어야 합니다. ⑰ 경유: 소속 대표자(특별징수의무자) 확인 후 날인을 받습니다.