■ 지방세법 시행규칙[별지 제40호서식] <개정 2016. 12. 30.>

지방세				개인지방소득세 납부서 (시ㆍ군ㆍ구 보관용)
주소(납세지)															우편번호
성 명						주민등록번호									전화번호
소득세귀속연도			소득구분			종합□ 양도□ 퇴직□				소득세 납부기한					개인지방소득세 과세표준
양도물건		※ 양도소득분 납부시만 기재합니다.													양도일자
															양도소득세 신고일
납부세액		천	백		십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한		년 월 일
「지방세법」 제93조제7항, 제95조제1항, 제96조제3항, 제103조의5제3항, 제103조의7제1항 및 제103조의9에 따라 위와 같이 납부합니다. ※ 위 금액을 우체국 또는 수납대행은행에 납부하시기 바랍니다.
년 월 일																			수납인
신고인 (서명 또는 인) 위의 금액을 수납하였음을 통지합니다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ※ 개인지방소득세 과세표준은 종합소득, 퇴직소득, 양도소득에 대한 소득세의 과세표준과 같습니다.
지방세				개인지방소득세 수납의뢰서 (수납은행보관용)
주소(납세지)															우편번호
성 명						주민등록번호									전화번호
소득세귀속연도			소득구분			종합□ 양도□ 퇴직□				소득세 납부기한					개인지방소득세 과세표준
납부세액		천	백		십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한		년 월 일
위의 금액을 수납의뢰합니다. 년 월 일
시장ㆍ군수ㆍ구청장																			수납인
○○수납기관 귀하
지방세				개인지방소득세 납부영수증 (납세자보관용)
주소(납세지)															세입징수관
성 명						주민등록번호									전화번호
소득세귀속연도			소득구분			종합□ 양도□ 퇴직□				소득세 납부기한					개인지방소득세 과세표준
납부세액		천	백		십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한		년 월 일
위의 금액을 영수합니다. 년 월 일
○○수납기관																			수납인
※ 이 영수증은 과세증명서로도 사용할 수 있습니다.

198㎜ × 279㎜(OCR지 120g/㎡)