■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제67호서식]

[  ] 이의신청 / [  ] 심사청구 결정의 경정신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간  14일

납세자

성명(법인명)

주민(법인, 외국인)등록번호

상호(법인인 경우 대표자)

사업자등록번호

주소(영업소)

전화번호

(휴대전화:                             )

전자우편주소

대리인

성명(법인명)

주민(법인, 외국인)등록번호

상호(법인인 경우 대표자)

사업자등록번호

주소(영업소)

전화번호

(휴대전화:                            )

전자우편주소

결정의 경정신청 내용

처분청

이의신청(심사청구)

결정번호

제                  호

신청내용 및 이유

(내용이 많은 경우 별지 기재)

「지방세기본법」 제97조제1항에 따라 위와 같이 이의신청(심사청구) 결정의 경정을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

지방자치단체의 장 귀하

첨부서류

결정 경정의 사유를 증명하는 서류

수수료

없음

위 결정 경정 신청에 관한 모든 권한을 위의 대리인에게 위임합니다.

위임자               (서명 또는 인)

처리절차

신청서 제출	□	접 수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결 정	□	통 지
신청인		지방자치단체		지방자치단체		지방자치단체		지방자치단체

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]