■ 지방세법 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2014.8.8>

지방세		개인지방소득세 납부서 (시ㆍ군ㆍ구 보관용)
주소(납세지)		우편번호
성 명		주민등록번호		전화번호
소득세귀속연도		소득구분	종합□ 양도□ 퇴직□	소득세 납부기한		개인지방소득세 과세표준
납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	년 월 일
「지방세법」 제93조제7항, 제95조제1항, 제96조제3항, 제103조의5제3항, 제103조의7제1항 및 제103조의9에 따라 위와 같이 납부합니다. ※ 위 금액을 우체국 또는 수납대행은행에 납부하시기 바랍니다.
년 월 일	수납인
신고인 (서명 또는 인) 위의 금액을 수납하였음을 통지합니다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ※ 개인지방소득세 과세표준은 종합소득, 퇴직소득, 양도소득에 대한 소득세의 과세표준과 같습니다.
지방세		개인지방소득세 수납의뢰서 (수납은행보관용)
주소(납세지)		우편번호
성 명		주민등록번호		전화번호
소득세귀속연도		소득구분	종합□ 양도□ 퇴직□	소득세 납부기한		개인지방소득세 과세표준
납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	년 월 일
위의 금액을 수납의뢰합니다. 년 월 일
시장ㆍ군수ㆍ구청장	수납인
○○수납기관 귀하
지방세		개인지방소득세 납부영수증 (납세자보관용)
주소(납세지)		세입징수관
성 명		주민등록번호		전화번호
소득세귀속연도		소득구분	종합□ 양도□ 퇴직□	소득세 납부기한		개인지방소득세 과세표준
납부세액	천	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	일	납부기한	년 월 일
위의 금액을 영수합니다. 년 월 일
○○수납기관	수납인
※ 이 영수증은 과세증명서로도 사용할 수 있습니다.

198㎜ × 279㎜(OCR지 120g/㎡)