<별지 제2호 서식> - 영조물배상공제 보험사고 접수양식

보험사고 접수양식

자 치 단 체 명
가 입 시 설 명		증 권 번 호
사 고 일 시	년 월 일	사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위
사 고 통 보 자 (보험처리 담당공무원)	실과명 : 성 명 : 전 화(사무실) : 팩 스(사무실) :
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 성별 / 나이 : / 세 연락처(핸드폰/자택) : / 자택주소:
피 해 사 항	1. 재물 피해(차량일 경우 차종 및 차량번호 기재) □ 피해목적물 □ 피해추산액 2. 신체 장해 □ 피해자 상태
기 타	[보호자 연락처] 성명(피해자와의 관계) : 핸드폰 :

보험사고 접수양식을 작성하여 공제회 전남지부로 공문 또는 이메일 chonnam@lofa.or.kr로 제출

<별지 제3호 서식>

귀중

보험금청구서(영조물배상)

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보험종목 :                            계약자 :

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신속한 사고처리를 위하여 아래와 같이 서류를 요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

□ 준비하셔야 할 서류

서 류 명	비 고

년   월   일자 보험사고와 관련       년   월   일    시   분에 사고현장에 도착한 사고조사인으로부터 위와 같이 필요서류를 안내 받았습니다.

확인인 :                       (인)

아래의 은행계좌로 보험금을 청구합니다.

은행 :            계좌번호 :                    예금주 :

예금주 주민등록번호(사업자번호)

보험금 수령을 위한 계좌는 반드시 실명계좌로 작성하여 주시기 바랍니다.

년          월         일

보험금청구인(지방자치단체 또는 피해자) :            (인)

피 보 험 자(지방자치단체장) :                       (인)

<별지 제3-1호 서식>

합     의     서

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甲 : 피해자 성명(상호)                     (주민등록번호:                   )

주소

(피해자의 친권자 : 성명              (인) 피해자와의 관계 :            )

※ 대리인이 합의시에는 신분증 복사본, 주민등록등본을 합의서에 첨부 바랍니다.

乙 : 가해자 성명(상호)

주소

합의금액 : 金                             원정 (₩                    )

년    월     일                                       에서 발생한

의(○신체손해, ○대물파손) 사고와 관련하여 甲과 乙은 위의 금액을 손해배상금으로 원만히 합의하였으며, 향후 同 사고와 관련하여 甲은 乙에게 어떠한 민․형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니 할 것을 확약합니다.

◇ 합의조건

1.

2.

년       월       일

위 피해자 :                         (인)

피해자의 대리인 :                   (인)

위 가해자 :                         (인)

<별지 제3-2호 서식>

귀중

위   임   장(사망)

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사고일시 :                            사고장소 :

피 해 자 :                            피해자 주민등록번호 :

□ 위임받으시는 분

성    명 :                           (인)   연락처 :

주민등록번호 :

주    소 :

□ 위임사항

1. 상기 사고와 관련하여 상기 위임받는 자는 가해측과 일체의 민사상 합의에 대한 피해자측의 민사상 권리 및 합의금 수령권에 대한 권한을 위임받는다.

2. 합의과정에서 이행해야 할 피해자측의 의무와 합의에 따른 법적책임, 또는 합의후의 법적책임을 귀속받는다.

3. 상기 1, 2에 대한 내용에 대한 증거로 위임받는 자와 위임하는 자는 각자 기재날인한다.

년       월       일

성 명 (인)	주민등록번호	주 소	연 락 처

※ 위임받는 자와 하는 자는 인감을 날인하시고 인감증명(사업자등록증)을 첨부하시기 바랍니다.

<별지 제3-3호 서식>

귀중

위   임   장(상해)

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□ 계약사항 및 사고내용

보험종목 :

계 약 자 :                            사고장소 :

보험목적 & 보험금액 :

□ 위임받으시는 분

성명(상호) :                           (인)

주    소 :

주민등록번호(사업자등록번호) :

연 락 처 :

귀사의 상기보험에 가입되어 있는 본 계약의        년     월     일자         사고와(피해자 :          ) 관련된 보험금의 수령권 기타 보험계약상의 권리 일체를 상기「위임받으시는 분」에게 위임하며, 이후 이에 대하여 일체 이의가 없음을 서약하고, 그 증거로서 당사자는 서명날인하여 제출합니다.

년       월       일

□ 위임받으시는 분

성명(상호)                                    (인)

주소 :

주민등록번호(사업자등록번호) :

연 락 처 :

※ 위임받는 자와 하는 자는 인감을 날인하시고 인감증명(사업자등록증)을 첨부하시기 바랍니다.

<별지 제4호 서식>

배 상 금 지 급 신 청 서

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1. 손해배상청구인(○피해자 본인, ○피해자의 대리인)

성 명		주민등록번호
주 소
피해자와의 관계		전 화 번 호

2. 청구사유

사고일시
사고장소
사고내용 (6하 원칙에 의거하여 상세히 기술바랍니다.)
손해내용	대인상해 :
	재물파손 :

2. 손해배상청구내역

(단위:원)

구 분	금 액	내 용
치 료 비
휴업손해
장해보상
위 자 료
기 타
재물손해
계