■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제4호서식]
암환자 의료비 지원 신청서(환자용)
(앞 쪽)
신청구분	[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인]
지원 대상자 (환자)	성 명				주민등록번호
	주 소
	상 병 명				상 병 코 드
	지급계좌번호	압류방지 전용통장(행복지킴이통장) 여부 ※압류방지통장으로 지원금 지급 불가							[ ] 예 [ ] 아니오
					은행/예금주
	의료보장	[ ] 건강보험가입자 [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ] 의료급여수급자 ([ ]1종 / [ ]2종)
신청인 (대리신청인)	성 명				구 분				[ ] 본인 [ ] 가족 및 친족 [ ] 보건소 공무원 [ ] 기타 (환자와의 관계: ) ※ 기타: 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람
	전화번호
후원 여부	국가 지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	공단환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
	개인・단체후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
※ 지원 신청내역
금회 신청건수	년	총 ( ) 건
	년	총 ( ) 건
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계								비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원				원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금					원
년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계								비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)				보험자부담금(B)
	원	원		원				원				원
신청 소계	본인일부부담금		원			비급여 본인부담금					원
※ 총 지원현황
구분	지급한도액	기지급액		금회 지급 결정액								예상잔액
				계			본인 일부부담금			비급여 본인부담금
년	원	원		원			원			원		원
년	원	원		원			원			원		원
년	원	원		원			원			원		원
위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 영암군보건소장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
※ 세부신청내역
순번	의료비 발생연도	요양기관	진료 구분	진료일자 (시작일~종료일, 기간)	영수증 발행내역				신청 금액
					총 진료비 (A+B+C)	급여 진료비		비급여 부담금(C)	법정본인 부담금	비급여 부담금
						법정본인 부담금(A)	보험자 부담금(B)
1	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
2	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
3	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
4	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
5	년		[ ]입원 [ ]외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
※ 유의사항 ❍ 조혈모세포 이식비용, 가발비 등 비의료비는 영수증 발행기관, 영수증 일자, 신청금액만 기재하고, [비급여 부담금]에 기재함 ❍ 세부신청내역은 서면으로 작성시에만 사용하며, 필요시 편집 및 추가 기재할 수 있으며, 정보시스템 상에서 입력한 내역을 출력하거나 관련 엑셀 서식으로도 대체 가능함								총 신청금액	급여	비급여
									원	원