공중위생관리책임자 지정 확인서
□ 영 업 소
업 소 명		업 종
영업소 소재지	(연락처 )
□ 영 업 자
성 명		생년월일
□ 공중위생관리책임자
성 명		생년월일
주 소 (도로명)
연 락 처		직책·자격
공중위생관리법 제17조제3항에 따라 공중위생에 관한 책임자로 지정한 자임을 확인합니다. 20 년 월 일 작성자 : (서명 또는 날인) 영 암 군 수 귀하