식품위생관리책임자 지정 확인서
□ 영 업 소
업 소 명		업 종
영업소 소재지	(연락처 )
□ 영 업 자
성 명		생년월일
□ 식품위생관리책임자
성 명		생년월일
주 소 (도로명)
연 락 처		직책·자격
식품위생법 제41조제3항 또는 건강기능식품에 관한법률 제13조제4항에 따른 식품위생관리책임자로 지정한 자임을 확인합니다. 20 년 월 일 작성자 : (서명 또는 날인) 영 암 군 수 귀하