분 실 사 유 서

허가·등록·신고번호:

업    종:

업 소 명:

소 재 지:

대 표 자:                      생년월일:

분실사유:

상기인은 20   년   월   일 영암군에 영업허가·등록·신고를 득한 후 영업행위를 해오다 본인의 부주의로 인하여 영업허가·등록·신고증을 분실하여 사유서를 제출하며, 위 기재 내용이 사실과 다름없음을 서약합니다.

20   .   .   .

대표자:                 (인)

영 암 군 수  귀하