14. 예방접종 이상반응 진료비 및 간병비 신청

■ 심의기한 : 보상신청이 있는 날로부터 120일 이내 ■

민원사무안내

예방접종을 받은 자가 이상반응이 발생했을 때 예방접종 후 이상반응 발생일부터 5년 이내 진료비 중 본인부담금 30만원 이상일 경우 진료비 및 간병비를 받고자 시장·군수·구청장에게 신청하는 민원

신청방법	방문, 우편
수 수 료	수수료 없음
제출서류	□ 직접방문 신청의 경우 ☞ 민원인 제출서류 1. 진료비 및 간병비 신청서 1부 2. 일시보상금(및 장제비) 신청서 1부 3. 이의신청서 1부 4. 의료기관이 발행한 진료확인서 1부 5. 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계 를 증명하는 서류(주민등록등본으로 신청인과 본인의 관계 를 증명할 수 있는 경우에만 해당) 1부(신청일로부터 최근 한 달 이내 발행된 것) 6. 진단서 및 의무기록사본 1부 ※ 의무기록사본은 문진과 신체검진 기록을 반드시 포함하 여야 하며, 영수증 날짜별 의무기록사본과 진료비 상세 내역서를 반드시 제출하여야 함. 7. 백신접종 2~3개월 전의 의무기록사번 1부(있을 경우) 8. 진료비영수증 1부 9. 진료비 상세 내역서(입원, 외래, 약제) 1부 ☞ 담당공무원 확인사항, 민원인 제출생략 1. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 주민등록정보 또는 전산호적정보 1부 ※ 시장·군수·구청장은「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인 하여야 하며, 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 이를 첨부하도록 하여야 한다.
처리절차	신청서작성 → 접수 → 심의 → 보상금산정 → 결정 → 지급 (신청인) (질병관리본부 ․ 도지사 ․ 군수)
협의기관 및 협의사항	협의사항 없음
관련법･제도	감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제71조 감염병예방법시행령 제24조 및 제25조 규정에 의한 예방접종
담당부서	보건소 감염병관리팀(470-6578)

1. 진료비 및 간병비 신청서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제32호서식]

진료비 및 간병비 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

120일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

본인과의 관계

주소

본인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 장소

접종 일시

진료비

간병비

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제32조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제1항에 따라 위와 같이 진료비 및 간병비를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인

제출서류

1. ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 별지 제33호서식의 진료확인서 1부

2. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1부

수수료

없음

특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

확인사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	지 급

신청인

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

2. 일시보상금(및 장제비) 신청서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제34호서식]

[ ]사망 [ ]장애인 일시보상금(및 장제비) 신청서

접수번호

접수일

처리기간

120일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

사망자 또는 장애인과의 관계

주소

사망자 또는

장애인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 일시

접종 장소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제34조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제2항에 따라 일시보상금(및 장제비)을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 사망 일시보상금 및 장제비의 경우: 사망진단서, 부검소견서 및 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 유족임을 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

2. 장애인 일시보상금의 경우: 의료기관이 발행한 진단서 및 보상금 신청인과 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

수수료

없음

특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

확인사항

주민등록표 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	지 급

신청인

질병관리본부

특별자치도지사시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

질병관리본부

특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

3. 이의 신청서 양식

이 의 신 청 서
피접종자		①성 명		②주민등록번호	-
		③주 소	(전화번호)
④예방접종피해보상 심의결과요지
⑤결과통지를 받은 날			년 월 일
⑥이의신청의 이유
예방접종 후 이상반응 관리지침의 규정에 따라 예방접종피해보상 전문위원회의 심의결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 피접종자와의 관계 : 주 소 : 전화번호 : 질 병 관 리 본 부 장 귀하
구비서류 : 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류(있을 경우)
비고	1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 예방접종피해보상 전문위원회의 심의결과에 대하여 이의가 있을 경우 1회에 국한하여 이의를 제기하실 수 있고, 이의신청서에는 구체적인 이의내용을 기록(기재란 부족 시 별지사용)하고 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다.

4. 진료 확인서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식]

진료확인서

진료자

성명

생년월일

성별

주소

질병명 또는 주요 소견

진료일수

외래

일

입원

일

의료비

총액

보험자 부담액

의료보험 본인부담액

의료보험 비급여액

위와 같이 진료하였음을 확인함.

의료기관의 명칭 소 재 지 개설자의 성명	(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)

5. 진단서 및 의무기록사본 1부

No. 03-00001		진 단 서
										대 조 필
										인
등록번호 00000
성 명	홍 길 동						성 별			남
주민등록번호	030101-1234567						연 령			8M
환 자 주 소	서울시 은평구 녹번동 5번지
병 명	( □ 임 상 적) □ 최 종									국제질병분류 번호
발 병 일	년 월 일				진 단 일				년 월 일
향후치료의견	상기환자는 2000년 0월부터 OOO를 호소하여 본원치료를 받고 있으며, 현재, 다른 기능은 모두 정상이나 향후, 수년간의 약물치료가 필요할 것으로 생각됨.
비 고
위와 같이 진단함.
발 행 일 의사 면허번호 성 명						년 월 일 제 00000 호 0 0 0 (인)
			서울특별시 중구 을지로 243							(인)
			국 립 의 료 원

의 무 기 록 사 본 증 명 서
발 행 번 호		:	2003-0001
환 자 명		:	홍 길 동
주 민 등 록 번 호		:	000000-*******
진 찰 권 번 호		:	18*****
첨부한 사본은 의무기록 원본과 틀림이 없음을 증명합니다.
용 도		:	보건소 제출용
매 수		:	표지포함 000 매
취 급 자		:	의무기록실 홍길순 인
본 의무기록사본은 상기용도 이외에는 사용할 수 없습니다.
취급자 날인이 없는 것은 무효입니다.				原本對照畢
년 월 일
서울시 중구 을지로243 (을지로 6가 18-79)
국 립 의 료 원 장 (인)